Mundo Verde PCS Financial Support Request / Solicitud de Apoyo Económico de Mundo Verde PCS  

Applicant Information / Información del Solicitante






Payment Plan Request/Solicitud de plan de pago








Application for Discounted Rate Extended Day Program / Solicitud para precios reducidos del Programa del Día Extendido
Part 1: Total household gross income (list only household members income).You must tell us how much and how often you are paid. /
Ingreso bruto total (liste sólo a aquellos miembros con ingresos). Debe decirnos cuándo y con qué frecuencia usted recibe este pago. 
Household Member / Miembro de Hogar Earnings from Work before deduction / Ingresos antes de deducciones Pensions, Retirement, Social Security, SSI, VA Benefits / Pensiones, jubilación, seguro social, SSI, beneficios para veteranos Welfare, child support, alimony / Asistencia social, manutención para niños, pensión alimenticia All other income / Cualquier otro tipo de ingreso
$199/weekly $199/ semana
$99/monthly / $99/mes
$150/every other week / $150/cada dos semanas
$50/monthly / $50/mes

Para otra respuesta, oprima a la derecha.


Hardship Request / Solicitud por dificultades económicas

Signature
Part 5: Signature / Parte 5: Firma
I certify that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that if I purposely give false information, my child(ren) may not be allowed to participate in specified programs, and I may be prosecuted. // 
Certifico que toda la información en esta solicitud es verídica y que todos los ingresos han sido reportados. Entiendo que, si doy información falsa a propósito, mi(s) hijo(s) pueden perder su derecho a participar en los programas especificados y yo podría ser enjuiciado(a) legalmente. 


School Official Use / Para uso oficial