SY20 Mundo Verde PCS Financial Support Request /
Solicitud de Apoyo Económico de Mundo Verde PCS (30 P St and Calle 8)
SY20 Financial Support Request / Solicitud de Apoyo Económico de Mundo Verde PCS
Which campus is your student attending? A que campus está asistiendo su alumno?
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30 P Street Campus
Calle 8
Applicant Information
/ Información del Solicitante
Reason for Application /
Motivo de la solicitud
Payment plan for outstanding balance/
Plan de pago para un saldo pendiente
Discounted rate/
Precio reducido
Grace period without late fees/
Periodo de gracia sin cargos por pagos retrasados
Reduced prices for other services/
Precios reducidos para otros servicios
Temporary waiver of fees/
Exención temporal de cobros
Parent/Guardian Full Name /
Nombre Completo del padre/tutor
Best way to reach you /
La mejor manera de comunicarse con usted
Email/
Correo electrónico
Phone/
Teléfono
Student 1 /
Alumno 1
Student 2 /
Alumno
2
Student 3 /
Alumno
3
Payment Plan Request/
Solicitud de plan de pago
Total Due /
Saldo total
Payment Plan Amount /
Monto del acuerdo de pago
Payment Frequency (weekly, biweekly, monthly, etc..) /
Frecuencia de pago ( semanal, quincenal, mensual, etc..)
Number of Payments /
Número de pagos
Start Date /
Fecha de inicio
Payment Method /
Forma de pago
Cash /
Efectivo
Check /
Cheque
Credit Card (must leave card on file) /
Tarjeta de crédito ( debe dejar la tarjeta en archivo)
Authorization /
Autorización
I authorize Mundo Verde Bilingual Public Charter School to charge the above
payment amount
to my credit card using installment payments in the amount and schedule indicated.
Autorizo a la Escuela Pública Charter Bilingüe Mundo Verde a
cobrar la cantidad indicada
arriba, en mi tarjeta de crédito en pagos por la cantidad y en las fechas indicadas.
Acknowledgment /
Acuse de recibo
I understand that this authorization will remain in effect until the debt is fully discharge or I cancel it in writing. I agree to notify Mundo Verde PCS in writing of any changes to my account information or termination of this authorization at least 15 business days prior to the next billing date. If the payment falls on a weekend or a holiday, I understand that the payment may be executed on the next business day. I understand that Mundo Verde PCS may, at its discretion, attempt to process the charge again within 30 days, and agree to an additional $15.00 surcharge for each attempt returned for insufficient funds. I certify that I am an authorized user of this credit card and will not dispute Mundo Verde PCS billing with my credit card company, so long as the transaction corresponds to the terms indicated in this agreement./
Entiendo que esta autorización permanecerá en efecto hasta que la deuda sea pagada por completo o yo la cancele por escrito. Acepto notificar a Mundo Verde PCS por escrito acerca de cambios sobre la información de mi cuenta o la terminación de esta autorización, por lo menos con 15 días hábiles de anticipación al siguiente periodo de pago. Si la fecha de pago ocurre durante un fin de semana o día feriado, entiendo que el pago se puede realizar al siguiente día hábil. Entiendo que Mundo Verde PCS puede tratar de procesar el pago nuevamente a los 30 días a su discreción y acepto el cobro de $15.00 extra por cada intento fallido, debido a fondos insuficientes. Yo certifico que soy usuario/a autorizado/a de esta tarjeta de crédito y que no disputaré cargos por parte de Mundo Verde a mi tarjeta de crédito, siempre y cuando la transacción corresponda con los términos indicados en este contrato.
Application for Discounted Rate Extended Day Program /
Solicitud para precios reducidos del Programa del Día Extendido
Part 1:
Total household gross income
(list only household members income).
You must tell us how much and how often you are paid. /
Ingreso bruto total
(liste sólo a aquellos miembros con ingresos).
Debe decirnos cuándo y con qué frecuencia usted recibe este pago.
Household Member /
Miembro de Hogar
Earnings from Work before deduction / Ingresos antes de deducciones
Pensions, Retirement, Social Security, SSI, VA Benefits / Pensiones, jubilación, seguro social, SSI, beneficios para veteranos
Welfare, child support, alimony / Asistencia social, manutención para niños, pensión alimenticia
All other income / Cualquier otro tipo de ingreso
$199/weekly $199/ semana
$99/monthly / $99/mes
$150/every other week / $150/cada dos semanas
$50/monthly / $50/mes
Para otra respuesta, oprima a la derecha.
Part 2:
Submission of proof income received over the past month as a reflection in Part 1. /
Presentación del comprobante de ingresos recibidos durante el mes pasado reflejando la parte 1
.
Hardship Request /
Solicitud por dificultades económicas
Describe why you are requesting support at this time. What school services does your family need? What financial or family challenges are you currently facing? /
Describa la razón del por qué está solicitando apoyo en este momento. ¿Qué tipo de servicios necesita su familia de parte de la escuela?
Signature
Part 5: Signature /
Parte 5: Firma
I certify that all information on this application is true and that all income is reported. I understand that if I purposely give false information, my child(ren) may not be allowed to participate in specified programs, and I may be prosecuted. //
Certifico que toda la información en esta solicitud es verídica y que todos los ingresos han sido reportados. Entiendo que, si doy información falsa a propósito, mi(s) hijo(s) pueden perder su derecho a participar en los programas especificados y yo podría ser enjuiciado(a) legalmente.
Signature /
Firma
Date /
Fecha:
School Official Use /
Para uso oficial
Application status /
Estatus de la solicitud
Approved /
Aprobada
Denied /
Rechazada
If approved, Mundo Verde's confirming official to select appropriate support options /
De ser aprobada, un oficial encargado de Mundo Verde debe seleccionar las opciones apropiadas
Options 1: Payment due date will be extended without incurring additional late fees /
La fecha de pago del saldo será extendida sin cargos adicionales por pagos atrasados
Option 2: Established payment plan that ensures some or all of the total balance is paid. /
Plan de pago establecido que asegure parte o el pago total del saldo.
Option 3: Approved for discounted Extended Day /
Aprobado para descuentos del Día Extendido
Option 4: Please describe: /
Favor de describir
Please describe /
Favor de describir
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